부작용 보고
- 보고자 정보 입력
-
표시 항목은 필수 입력하셔야 합니다.
-
-
-
-
-
월 일 년도 (예)10월 31일, 2015년도
-
-
첨부파일의 용량은 최대 5MB를 넘을 수 없으며, 등록 가능한 확장자명은 jpg, gif, pdf 입니다.
-
-
- 이상사례 또는
부작용 경험 입력 -
표시 항목은 필수 입력하셔야 합니다.
-
-
-
-
월 일 년도 (예)10월 31일, 2015년도발생다시 나이 : 만 세 ※ 정확한 나이 정보가 없는 경우 아래에 표시해 주세요.
-
-
- 어떤 증상을
경험하셨나요? -
* 표시 항목은 필수 입력하셔야 합니다.
-
-
월 일 년도 (예)10월 31일, 2015년도
-
을 제품을 사용하고 (예: 오전 11시)후에 증상이 나타나기 시작함. (예: 5분, 2시간, 3일 등)
-
월 일 년도 (예)10월 31일, 2015년도
-
-
- 사용한 제품에
대하여 알려주세요. -
표시 항목은 필수 입력하셔야 합니다.
-
a Batch Number
-
mg (예 : 1개월당 1회)
-
당회 (예: 1개월당 1회)
-
투여시작일 월 일 년도 ~ (예)10월 31일, 2015년도 (예)10월 31일, 2015년도 월 일 년도(예)10월 31일, 2015년도(예)10월 31일, 2015년도(예)10월 31일, 2015년도
-
- 개인정보수집 및 이용 동의
